Cerca de 50% das cirurgias para tratamento da obesidade são realizadas em mulheres em idade fértil, muitas delas, com grande dificuldade de engravidar devido aos vários problemas causados pela obesidade que afetam a ovulação. Com a perda de peso induzida pela cirurgia, geralmente ocorre a normalização dos ciclos menstruais, anteriormente irregulares, desaparecem os cistos ovarianos, estabelece-se a ciclicidade hormonal e a ovulação é a regra.
Nesse novo ambiente metabólico, muitas mulheres, anteriormente com quadros de infertilidade, vêem uma possibilidade real de engravidar. É muito importante que esta decisão seja compartilhada com a equipe médica. Esta gestação tem que ser programada e assistida, devido aos vários riscos impostos pelas mudanças anatômicas e funcionais produzidas pela cirurgia de redução do estômago”, afirma a endocrinologista Ellen Simone Paiva, diretora do Citen, Centro Integrado de Terapia Nutricional.
Dificuldades impostas pela obesidade
Nas pacientes obesas, os problemas ginecológicos e obstétricos não são poucos. Quando conseguem engravidar, elas apresentam muito mais abortos e partos prematuros, diabetes gestacional, hipertensão arterial relacionada à gestação, pré-eclâmpsia, bebês demasiadamente grandes e com muito mais gordura corporal, hemorragias durante cesareanas, infecções de feridas cirúrgicas e complicações anestésicas. “Nessas mulheres, a perda de peso, antes da gestação, pode propiciar as condições necessárias não somente à concepção e à gestação, mas também ao exercício da maternidade de forma mais saudável e feliz”, explica a médica.
Quando a perda de peso envolvendo dieta, medicamentos e exercícios falha, as pacientes com obesidade grave podem ter acesso, através da cirurgia bariátrica, a um tratamento potencialmente efetivo, que pode resultar em perda de até 70% do excesso do peso corporal. Além disso, esse procedimento pode promover a normalização de várias complicações associadas à obesidade mórbida. São muitos os tipos de procedimentos cirúrgicos utilizados, mas a maioria deles associa a redução do volume do estômago com mudanças na conformação das alças intestinais de modo a reduzir a absorção de parte dos alimentos ingeridos.
De uma maneira geral, estas opções terapêuticas não se tratam de procedimentos simples. Mesmo quando realizados por via laparoscópica, sem a abertura da parede abdominal, a cirurgia bariátrica pode resultar em complicações e falhas, sobre as quais a paciente deve ser amplamente esclarecida, antes de se submeter ao tratamento”, diz a endocrinologista Ellen Paiva.
Cuidados antes da concepção
A rápida perda de peso que se segue às cirurgias da obesidade alcança um platô por volta de 12 a 18 meses, após o procedimento. “É recomendável o uso de anticoncepcional nessa fase, uma vez que a perda rápida de peso pode colocar em risco o desenvolvimento fetal e os benefícios da perda de peso para essa mulher, explica Ellen Paiva.
As técnicas classificadas como by pass desviam o alimento de importantes rotas absortivas e podem levar à deficiência de vários micronutrientes importantes para a saúde materno fetal. “As deficiências de ferro, cálcio, vitamina B12 e ácido fólico, comuns nas pacientes submetidas a essas cirurgias, são mais intensas nas mulheres que menstruam, uma vez que perdem mais ferro através do sangue menstrual”, observa a endocrinologista.
As deficiências nutricionais idealmente deveriam ser identificadas e tratadas antes da concepção. “Isso pode ser feito com a suplementação de ferro, através do fumarato de ferro, mais tolerável do que o sulfato ferroso, vitamina B12 via oral 500 a 1000mcg/dia ou por via intra-muscular 500 a 1000mcg uma vez ao mês”, afirma a diretora do Citen.
O cálcio – cerca de 1200mg/dia – deve ser administrado sob a forma de citrato de cálcio, uma vez que os sais de carbonato de cálcio requerem a acidez gástrica, e devido à redução drástica da câmara do estômago e do suco gástrico, estes nutrientes são muito mal absorvidos. “Finalmente, todas as mulheres em idade reprodutiva devem receber, pelo menos, 400mcg de ácido fólico diariamente, para a redução do risco das malformações neurológicas, os chamados defeitos do tubo neural”, diz a endocrinologista.
Cuidados gestacionais
Além da manutenção dos cuidados e suplementações já iniciados antes da concepção, geralmente, há a necessidade de se intensificar as doses das vitaminas e minerais. “Nesse momento, a gestante deve ser advertida sobre os riscos da super dosagem de uma vitamina em especial: a vitamina A. A dose contida nas vitaminas pré-natais é de 5000UI de vitamina A, por comprimido, e, muitas vezes, a gestante, após a cirurgia bariátrica, é corretamente orientada a ingerir 2 comprimidos por dia, alcançando a dose máxima de 10000UI da referida vitamina”, alerta Ellen Paiva. Além desses dois comprimidos, a gestante não deve ingerir nenhum outro remédio que contenha vitamina A, pois além da dosagem de 10000UI, a vitamina é teratogênica.
As complicações da cirurgia bariátrica durante a gestação incluem a obstrução intestinal materna, geralmente devido à hérnias do intestino delgado, mais comuns nos procedimentos com laparoscopia, em relação às mulheres operadas através de abertura da parede abdominal. “Podem ocorrer ainda torções intestinais, que, às vezes, evoluem para lesões intestinais graves, quando não diagnosticadas em tempo hábil. Essas alterações intestinais podem ser induzidas pelo crescimento uterino, deslocando o intestino anatomicamente alterado pela cirurgia e predispondo a herniações e torções”, avisa a endocrinologista.
As queixas de desconforto abdominal nas gestantes devido a complicações da cirurgia bariátrica podem passar despercebidas ou podem ser confundidas com as alterações ligadas à própria gestação como os vômitos freqüentes, refluxo, contrações uterinas e mal estar matutino.
“Os riscos das deficiências de micronutrientes aumentam com a progressão da gestação, levando à necessidade da suplementação desses através da via endovenosa ou intramuscular. É o caso das deficiências graves e resistentes de ferro e vitamina B12”, informa Ellen Paiva.
As baixas de glicose ou hipoglicemias, tão freqüentes nas gestantes de uma maneira geral, são geralmente mais freqüentes e mais graves nas gestantes após a cirurgia bariátrica. Além disso, a complicação mais sintomática e desconfortável dessas cirurgias, o chamado dumping, é também mais freqüente nas gestantes. “Há que se reforçar a necessidade das refeições mais freqüentes, o cuidado com o jejum prolongado e o risco dos líquidos ou alimentos sólidos ricos em açúcar. As manifestações extremamente desconfortantes do dumping dão à paciente submetida à cirurgia bariátrica a noção clara da importância do controle alimentar, tanto em relação à freqüência, como em relação ao tipo de alimentos ingeridos”, diz a médica.
Pós-parto e a amamentação
A perda de peso das gestantes, após a gestação e o parto, segue a mesma intensidade da perda de peso após a cirurgia bariátrica. Há relatos de que a maior parte do peso ganho durante a gestação é perdida nas primeiras 5 semanas após o parto.
“A amamentação não é contra-indicada para estas pacientes, entretanto, quadros de deficiências maternas de microcutrientes, como os descritos acima, podem levar às mesmas manifestações nos bebês que estão amamentando. Essas mães devem seguir suas suplementações rigorosamente para realizarem o sonho de amamentarem seus bebês”, recomenda a endocrinologista.
Quando comparadas com as gestantes obesas que engravidam, aquelas que o fazem após a cirurgia bariátrica, têm menor incidência de hipertensão arterial, menor ganho de peso durante a gestação e bebês de peso semelhantes, embora os grandes fetos macrossômicos sejam menos comuns nas mulheres operadas.
“A orientação nutricional e a adesão das pacientes ao novo programa alimentar favorece os resultados positivos das gestações de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica. Por outro lado, a dificuldade que muitas dessas pacientes têm de seguir estas mesmas orientações pode tornar essas gestações complicadas, expondo os bebês aos riscos de graves malformações e desnutrição”, conclui a endocrinologista Ellen Paiva.
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